Nederland is sinds de totstandkoming van wetgeving op het gebied van euthanasie erg vooruitstrevend geweest ten opzichte van omringende landen. Dat levert, logischerwijs, discussies op. Er gaan nogal wat belangen gepaard met de dilemma’s waar artsen zich voor gesteld zien staan. 

Ingezonden essay van Amber Messchaert

Wellicht herinner je je de landelijke oproep nog van een grote groep Nederlandse artsen in 2017 waarin zij verklaarden dat zij geen dodelijke injectie wilden geven aan patiënten met vergevorderde dementie op grond van een wilsverklaring. Het bracht veel teweeg. Als samenleving moeten we over zulke belangrijke wetgeving in gesprek blijven gaan met elkaar. De ethische, morele en juridische vragen die zich voor blijven doen zijn te belangrijk om onder stoelen of banken te steken. Juist nu vraagstukken over euthanasie op gespannen voet staan met moord. 

Het gesprek heeft veelvuldig plaatsgevonden afgelopen jaar, omdat 2020 de nodige veranderingen teweeg heeft gebracht voor de euthanasiewetgeving. Dit geldt vooral voor het toepassen van euthanasie op patiënten die lijden aan voortgeschreden dementie. Wat voor ontwikkelingen hebben er in 2020 plaatsgevonden wat betreft het uitvoeren van euthanasie op deze groep patiënten? In dit essay zal ik hier een antwoord op formuleren.

Eén van de mechanismen om kritisch naar de wetgeving te blijven kijken, is de jurisprudentie en de precedentwerking die dit heeft. Dit bleef echter lange tijd uit bij de strafrechter. Enerzijds positief, want integer handelende artsen zouden niet onderworpen moeten worden aan het strafrecht – het is een ultimum remedium. De inzet van het strafrecht zou het euthanasiesysteem kunnen ondermijnen, omdat het een afschrikkend effect kan hebben op artsen om een euthanasie uit te voeren.

[…] mag een diep demente patiënt wel geëuthanaseerd worden?

De keerzijde is dat de ‘Euthanasiewet’, eigenlijke naam: Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL), nog altijd onderdeel is van het Nederlands strafrecht. Het is daarom wel wenselijk is dat we weten hoe we met deze strafwet om moeten gaan.

Met name de mogelijkheden voor het euthanaseren van patiënten met vergevorderde dementie riep geregeld vragen op in de praktijk, zoals: mag een diep demente patiënt wel geëuthanaseerd worden? Moet hij een actuele stervenswens hebben of mag de arts puur afgaan op de schriftelijke wilsverklaring? En wanneer lijdt zo’n patiënt ondraaglijk? Duidelijkheid over hoe deze wet uitgelegd dient te worden, waar artsen op kunnen anticiperen in hun dagelijkse praktijk, bleef heel beperkt.

1. De Euthanasiewet en het begin van de allereerste strafzaak 

De WTL heeft in 2002 voor de arts de mogelijkheid in het leven geroepen om een beroep te doen op een bijzondere strafuitsluitingsgrond indien hij levensbeëindiging op verzoek toepast. Vereist is dat een arts onder andere de overtuiging moet hebben dat de patiënt een vrijwillig en weloverwogen verzoek heeft gedaan, dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt en dat er geen redelijke andere oplossing bestaat voor de situatie van de patiënt. Maar, een arts kan nooit verplicht worden om een euthanasie uit te voeren. Aan eenieder blijft de keuze voorbehouden om in overeenstemming met eigen opvattingen al dan niet gebruik te maken van deze regeling. Dit zou de morele aanvaardbaarheid van de wet moeten vergroten. 

In de jaren die volgen na de inwerkingtreding van de Euthanasiewet heeft een strafkamer zich geen enkele keer hoeven te buigen over de inhoud en de reikwijdte ervan. Tot 2019: de allereerste strafzaak over een uitgevoerde euthanasie belandde op het bord van de Rechtbank Den Haag. Zulks nadat de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (hierna: RTE) oordeelde dat de arts niet alle zorgvuldigheidseisen had nageleefd. Deze rechtszaak eindigde bij de Hoge Raad in 2020 (waar ik op in ga in paragraaf 2).

Dementieclausule

De zaak betreft een strafprocedure jegens een arts die het leven van een 74-jarige patiënte heeft beëindigd in een vergevorderd stadium van dementie. In oktober 2012 kreeg de patiënte te horen dat zij de ziekte van Alzheimer had. Zij stelde kort daarna een euthanasieverzoek op met een bijgevoegde dementieclausule. Hierin stond dat zij beslist niet in een verpleeghuis voor demente bejaarden opgenomen wilde worden en menswaardig afscheid wilde nemen van haar naasten. In januari 2015 tekende de patiënte een herziene dementieclausule. Deze clausule bevatte de opmerking dat euthanasie pas mocht plaatsvinden wanneer zij daar zelf de tijd voor rijp achtte.

Op 3 maart 2016 brak het moment aan dat de patiënte alsnog noodgedwongen naar het verpleeghuis moest. Vlak daarna herkende zij tijdens een gesprek met haar arts het woord ‘dementie’ niet meer. Zij was inmiddels al enige tijd geleden wilsonbekwaam geraakt.

Door de gemoedstoestand waar de patiënte zich inmiddels in verkeerde, besloot de arts om het slaapmiddel in de koffie van de patiënte te doen

De patiënte gaf aan dat zij liever dood zou willen zijn als zij ziek werd, maar daar was op dat moment volgens haar nog geen sprake van. Tegelijkertijd gaf de patiënte vrijwel dagelijks (tot wel twintig keer per dag) bij het verplegend personeel aan dat zij dood wilde. 

Uit observaties van verplegend personeel en van de arts kwam het beeld naar voren dat de patiënte tekenen van onrust, stress, verdriet, boosheid en paniek vertoonde. Ze doolde ’s nachts door de gangen, bonkte op ramen en deuren en had regelmatig fysieke conflicten met medebewoners. De arts beëindigde op 22 april 2016 het leven van haar patiënte. Door de gemoedstoestand waar de patiënte zich inmiddels in verkeerde, besloot de arts om het slaapmiddel in de koffie van de patiënte te doen zodat dit onnodige stress zou voorkomen. Deze zaak staat daarom inmiddels ook bekend als de ‘koffie-euthanasiezaak’. 

Moord

De Rechtbank Den Haag ontsloeg de arts van alle rechtsvervolging. Zo oordeelde de strafkamer dat de patiënte zich in een diep demente toestand bevond waardoor de arts niet hoefde te informeren naar een actuele levens- of stervenswens van de patiënte. Zinvolle communicatie was namelijk niet meer mogelijk. Ook vond de rechtbank het in strijd met de strekking van de euthanasiewet als een eenmaal wilsonbekwaam geworden persoon in staat zou zijn een eerder door hem of haar gedaan rechtsgeldig euthanasieverzoek te herroepen. Het Openbaar Ministerie eiste overigens geen straf voor de arts, ook al bestempelde de officier van justitie haar handelen als ‘moord’. Aan de goede intenties van de arts werd namelijk niet getwijfeld. 

De uitspraak van de rechtbank kon op veel kritiek rekenen. Voor velen is het ondenkbaar om het leven van iemand te beëindigen die op het moment van euthanasie geen duidelijk verzoek daartoe kan doen. Deze uitspraak stemt hen daarom niet gerust. Tegelijkertijd is er ook een groep mensen die het überhaupt onterecht vindt dat er een strafrechtelijke uitspraak aan te pas moest komen (en dat het dus zo ver kwam). Zo was de arts transparant over haar handelen, had zij twee (in plaats van één) SCEN-artsen geconsulteerd en stelde zij zich uitermate toetsbaar op. De inzet van het strafrechtelijk instrumentarium zou in dit geval niet op zijn plaats zijn. 

Uitholling

De dreiging van strafvervolging, en dus de dreiging die uitgaat van het strafrecht, levert een reëel risico op dat er een uitholling van het systeem kan plaatsvinden. Artsen werden namelijk bang voor strafrechtelijke vervolging door deze strafzaak. Een korte (maar niet uitputtende) illustratie hiervan: Het Openbaar Ministerie maakte in het najaar van 2017 bekend dat de arts in de koffie-euthanasiezaak strafrechtelijk vervolgd zou worden. In 2018 werd voor het eerst sinds jaren een daling waargenomen van het aantal meldingen van euthanasie. 

De procureur-generaal bij de Hoge Raad stelde twee weken na de uitspraak van de rechtbank cassatie in het belang der wet in, omdat er duidelijkheid moest komen over de vraag hoe artsen om moeten gaan met een wilsverklaring bij demente patiënten. De stap van een hoger beroep werd daarmee overgeslagen, omdat het Openbaar Ministerie de (belastende) zaak zo snel mogelijk tot een einde wilde laten komen voor de arts. De Hoge Raad was nu aan zet. 

2. Het baanbrekende arrest van de Hoge Raad in 2020

In de lijvige uitspraak van de Hoge Raad zijn alle uitgangspunten van de Euthanasiewet uiteen gezet. Uitzonderlijk is ook dat aan het einde van de uitspraak een samenvatting wordt gegeven om de duidelijkheid te bevorderen. Een aantal openstaande vragen zijn op heldere wijze door de Hoge Raad definitief beantwoord. 

Hiermee kwam er een antwoord op de vraag of de mogelijkheid om een patiënt te euthanaseren op grond van een schriftelijke wilsverklaring van toepassing is als de patiënt inmiddels diep dement is geraakt. Het antwoord is bevestigend: als voortgeschreden dementie veroorzaakt dat een patiënt niet meer in staat is zijn wil te uiten, en dus geen wens voor euthanasie meer kan bevestigen aan zijn arts, dan kan de arts nog steeds gehoor geven aan het schriftelijk euthanasieverzoek. 

Contra-indicaties

Een ander belangrijk punt in de uitspraak is het leerstuk van de contra-indicaties. Contra-indicaties kunnen eraan in de weg staan dat aan een schriftelijke euthanasieverzoek gevolg kan worden gegeven. Wanneer kunnen we, juridisch gezien, concluderen dat de wil van de patiënt is veranderd ten opzichte van het schriftelijk verzoek dat hij of zij eerder heeft opgesteld? 

De Hoge Raad trekt een zekere grens bij het moment dat een patiënt door voortgeschreden dementie niet meer in staat is zijn wil te vormen en te uiten. Als een patiënt na dit moment contra-indicaties vertoont (zoals de patiënte in deze rechtszaak die een maand voor haar euthanasie verklaarde dat zij nog niet dood hoefde), dan moeten dergelijke uitingen volgens de Hoge Raad worden betrokken in de beoordeling (van de arts) van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt. Maar, zulke uitingen kunnen dus niet worden opgevat als wilsuitingen die zijn gericht op het intrekken of aanpassen van het eerdere euthanasieverzoek. Het ‘vrijwillig en weloverwogen verzoek’ staat nog steeds overeind. 

Menselijke waardigheid

Uiteindelijk sluit de Hoge Raad zich aan bij het oordeel van de rechtbank. Naast alle juridische aspecten benoemt de Hoge Raad ook dat de patiënte in haar schriftelijk verzoek aandacht vroeg voor haar wens om “menswaardig afscheid” te nemen voordat haar kwaliteit van leven werd aangetast door een opname in een verpleeghuis. Dit kan wellicht opgevat worden als een subtiele verwijzing naar de normatieve grondslagen van de WTL. 

Eén van de redenen voor de Nederlandse euthanasiewetgeving kan namelijk gevonden worden in de focus op de menselijke waardigheid. De wetgever heeft bij de totstandkoming van de WTL aangegeven dat het uitgangspunt van de wet enerzijds wordt gevormd door bescherming van het menselijk leven en anderzijds het respecteren van de wens van ernstig lijdende mensen om op een voor hen waardige wijze te kunnen sterven.

3. Nieuwe uitgangspunten van de regionale toetsingscommissies 

Het arrest van de Hoge Raad is een reden geweest voor de RTE’s om de regels voor euthanasie bij patiënten met ernstige dementie enigszins te verruimen, maar vooral te verhelderen. De regels zijn uitgewerkt in een zogeheten “EuthanasieCode”, een belangrijke artsenrichtlijn. In de Code wordt een overzicht gegeven van de manier waarop de zorgvuldigheidseisen van de Euthanasiewet door de RTE’s worden geïnterpreteerd, aangezien de RTE’s elke uitgevoerde euthanasie achteraf moeten toetsen. 

In 2015 verscheen de eerste EuthanasieCode. In 2018 werd de inhoud geactualiseerd, maar deze versie is inmiddels herzien naar aanleiding van het arrest. De rode draad door het arrest is dat een arts ruime interpretatiemogelijkheden toekomt bij euthanasieverklaringen van dementerende patiënten. Het is aan de arts om de actuele situatie van de diep demente patiënt te vergelijken met de situatie waarop het schriftelijk euthanasieverzoek betrekking heeft. De arts beoordeelt onder andere of de patiënt daadwerkelijk ondraaglijk lijdt. Dit betreft een medisch oordeel. 

Stoel van de arts

Het is niet de bedoeling dat rechtsgeleerden op de stoel van de arts gaan zitten en een uitvoerig standpunt achteraf (na de uitgevoerde euthanasie) over medische vragen innemen. Deze gedachtegang is nu beter tot zijn recht gekomen in de herziene EuthanasieCode door duidelijk te maken dat een medicus niet enkel moet afgaan op de letterlijke bewoordingen van de wilsverklaring. Het devies is dat artsen grote professionele ruimte moeten krijgen in hun handelen en dat de RTE’s en de rechter het handelen over het algemeen ‘marginaal’ dienen te toetsen. 

Over het feit dat de arts in kwestie het slaapmiddel “heimelijk” (zo zeiden enkele critici) in de koffie had verwerkt, ontstond ook onduidelijkheid. Het was één van de redenen waarom haar handelen achteraf als onzorgvuldig werd bestempeld door de RTE. De nieuwe EuthanasieCode stelt dat de toepassing van euthanasie op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier moet gebeuren. Premedicatie kan in dit verband gebruikt worden om onrust, agitatie of agressie bij de patiënt te voorkomen. 

Geen verificatie-eis

Misschien wel de belangrijkste wijziging in de EuthanasieCode is het opnemen van de stelling dat een arts niet verplicht is om te informeren naar een actuele levens- of stervenswens van een patiënt die zijn wil niet meer kan uiten, omdat een dergelijke verificatie-eis afbreuk zou doen aan de schriftelijke wilsverklaring. Hiermee wordt een duidelijke verwijzing naar het recente arrest van de Hoge Raad gemaakt. Voorheen stond in de EuthanasieCode enkel dat een arts alert moet zijn op uitingen die wijzen op bezwaar tegen levensbeëindiging, omdat uitvoering van de euthanasie dan niet kan plaatsvinden. Genoeg mensen waren van mening dat een arts wél degelijk de juridische plicht heeft om de actuele wens te verifiëren. 

Ongeacht de vraag of we deze verduidelijking door de Hoge Raad (en nu de RTE’s) ethisch wenselijk vinden, staat het in elk geval inmiddels vast dat deze verplichting niet onverkort geldt. De eerste kritieken worden al geuit, bijvoorbeeld dat de druk voor artsen om over te gaan op euthanasie groter zou kunnen worden nu zij moeilijker naar de wet of de EuthanasieCode kunnen wijzen als zij bezwaar hebben tegen het verlenen van euthanasie.

4. Conclusie

De schrik die de eerste strafrechtelijke vervolging sinds de WTL teweeg bracht voor de arts in kwestie (én artsen in het algemeen) was gigantisch. Het zou een uitholling van het systeem omtrent euthanasie teweeg kunnen brengen. Een arts, die met de beste intenties zijn patiënt wil helpen, wil namelijk niet door de molen gehaald worden. 

[…] de recente ontwikkelingen hebben de handelswijze wat betreft het euthanaseren van patiënten met vergevorderde dementie nader vorm gegeven.

Een dergelijke uitholling zou D66 zonde vinden, want we zien het nog altijd als een beschermwaardig goed om mensen de regie te geven over hun eigen leven en hen een menswaardig einde van hun leven te bieden. 

De huidige kaders zijn nog niet op alle vlakken uitgekristalliseerd, maar de recente ontwikkelingen hebben de handelswijze wat betreft het euthanaseren van patiënten met vergevorderde dementie nader vorm gegeven. 

Of je het moreel gezien eens bent met de standpunten die nu zijn ingenomen door de Hoge Raad en de RTE’s, is een andere vraag. Voor de integer handelende artsen is in elk geval, hopelijk, een stukje onzekerheid weggenomen doordat zij meer inzicht hebben verkregen in wat er van hen wordt verwacht. Het is nu belangrijk dat we de ruime interpretatieruimte voor artsen terug gaan zien in toekomstige oordelen van de RTE’s, zodat artsen het gevoel hebben dat zij ook daadwerkelijk gebruik kunnen maken van de ruimte die aan hen toebedeeld is.  

---

Bron omslagfoto: SciTechDaily